小孩明明發燒住院了，為什麼不能理賠？
農曆年前的某個夜晚，寒流來襲，家家戶戶圍爐準備過年，小雅卻焦急地坐在兒童病房裡，望著病床上高燒不退、臉色蒼白的三歲兒子小樂。小樂被診斷為腸病毒合併初期脫水。
醫師表示病情尚未嚴重，但需要住院補充水分與觀察腸胃吸收狀況。當時，醫師說明可以用健保藥水，但如果希望更快退燒、更少腸胃副作用，自費用藥『布洛芬懸液（兒童專用口服液）』搭配腸胃保護劑，效果快、比較溫和，孩子也比較願意喝。」
小雅立刻點頭答應，不是因為錢多，而是她看到孩子躺在病床上哭著說「媽媽，我好不舒服」，心裡早已作了選擇給他最好的。兩天後，小樂順利退燒、腸胃症狀也穩定下來，出院回家過年。
小雅慶幸自己當時果斷做了決定。她看著小樂終於能安穩入睡、體溫不再飆高、腹瀉也停止了，心裡鬆了口氣。這幾天雖然花了不少住院費、自費藥物費用、護理雜支，但她想，這些支出應該可以透過保險理賠申請回來。
她整理好診斷書、收據、出院摘要，按部就班送出理賠申請。等了幾天，一封薄薄的掛號信出現在她信箱。她拆開信封，眼光從第一行掃到最後一行，那一刻，她幾乎懷疑自己看錯了：
「本次住院為觀察性住院，未有進一步積極醫療處置。使用之自費藥品並無醫療必要性，且可由健保藥物替代，依據保單第×條，核予不予理賠。」她愣了幾秒，然後，她緊緊攥著那張回覆函，回想她是根據醫師建議，替孩子選擇了效果快、比較安全、也比較能接受的藥物 —— 那是一種母愛的本能，不是故意為了要申請高額的保險理賠金才這麼做！
「難道我要給孩子好一點的藥，保險公司也要否定？」
那種「父母為小孩做了對的事，卻被當成多餘行為」的挫敗與不被理解，這種感覺最讓她難以釋懷。這一刻，小雅才真正明白 —— 保險看的，不是你多努力預防，而是你有沒有「值得賠償的病情」。
上述的案例，就是保險與父母之間，最大的理解落差。因為保險不是看「你有多緊張」，而是問當時孩子是否已經危急到『非做不可』的狀況？損害沒發生、處置不是非做不可 —— 保險就會說「不賠」。
其實父母只是想讓孩子不用受苦，但卻要面對被保險公司否定的拒賠信，這種委屈，我們聽過太多。所以，我們特地寫這篇文章，讓愛孩子的父母能夠爭取到應有的權利。接下來，我們會用一個個案例以及如何申請保險理賠來告訴你：
- 為什麼你認為「應該賠」，保險卻說「不值得」。
- 又該怎麼用保險聽得懂的語言，讓你的愛不白費。
🔍為什麼「做得對」卻變成「不值得理賠」？
當孩子生病時，父母憑直覺做出最快、最安全的判斷。
但在保險眼中，這些「對的選擇」，有時卻因為缺乏制度上的「必要性」證明，而無法理賠。
📢案例分享一：
腸病毒住院並使用自費用藥，前言中小樂因腸病毒住院了，媽媽小雅也因為基於愛與擔心小樂，讓小樂住院及自費用藥。但在申請保險理賠時卻遭遇了困難，讓我們來看一下發生了甚麼事。
📌 保險怎麼看這件事？
保險不是評估「醫師覺得好」，而是檢查「是不是非做不可」。
| 你以為的理賠理由 | 保險在意的審核點 |
| 發燒住院＋點滴＋自費藥 | 是否有不可門診完成的積極治療 |
| 醫師建議升級藥物 | 健保藥是否能替代？非唯一方案不算必要 |
| 選擇住院是為了安全、觀察 | 沒有侵入性處置／明確病變 → 常被視為「觀察性住院」 |
💡 你可以這樣做
1️⃣ 請醫師病歷寫出「住院的不可替代性」
❌錯誤寫法（常見）：建議住院觀察電解質／給予口服退燒藥
✅ 正確寫法：因脫水風險高、無法口服液體，需靜脈補液住院治療，避免併發症
2️⃣ 別只附診斷書，要「醫療紀錄+處置細節」
保險公司不會因為「腸病毒+住院」自動理賠。你要讓他知道：
- 孩子當時不能進食／退燒無效／脫水明顯
- 處置不是安撫，是必要介入（如持續點滴、驗血、電解質不穩）
- 記得附：病歷摘要、檢查報告、處置紀錄、藥品明細
3️⃣腸病毒輕症也能進階處理 → 但你要讓保險「看見證據」
如果孩子有高燒3天以上、電解質異常、明顯活力低落，這些都可以納入證明處置是有「醫療必要性」，不是單純家長焦慮或預防性行為。
📢案例分享二
7 歲的小威因缺乏生長激素，需定期施打生長激素針劑（Norditropin）。 第一次住院注射時，保險公司核准理賠。第二次照樣流程送件，卻被拒賠了。理由是：「住院時間太短、僅施打一劑針，應可門診完成，無住院必要性。」
📌 保險怎麼看這件事？
1.不只看「治療是什麼」，還看「為何不能在門診做」
2. 同一項治療，多次申請理賠時，保險會特別審慎對待第二次以後的申請
3.保險公司可能會認定你只是「定期治療」而非「急性狀況」，因此拒絕啟動理賠。
💡 你可以這樣做
✅ 要證明：「這個處置在門診做有風險、在住院做有醫療意義」
請醫師在病歷摘要或診斷書中明寫：「因藥物具○○副作用，需於院內觀察」「無法門診完成」等語句，這是爭取理賠關鍵。
✅附每次的醫療紀錄、護理紀錄與用藥說明，若健保有給付也要保留申報紀錄，證明「不是自己要求住院」
✅ 這類高單價針劑療法，留存醫師事前溝通紀錄或醫囑表，和醫師溝通，請醫師說明「每次施打都可能出現反應，需院內即時應變」在申請理賠時附上醫師開立的事前說明或治療計劃表，讓保險知道這不是你任意選擇住院。
🔍理賠爭議的背後：保險與醫療思維的結構性落差
| 面向 | 醫療思維 | 保險思維 |
| 評估方式 | 基於風險考量，寧可超前部署 | 基於損失控管，事後認定為主 |
| 關鍵標準 | 判斷何時應介入（prevent harm） | 是否已發生重大損害（prove harm） |
| 定義差異 | 「需要」包含臨床判斷與家屬主觀安全感 | 「必要」則限定在達理賠條文標準的客觀處置 |
✅ 行動一：讓病歷寫出「非做不可」的必要性，而不是「最好做一做」
保險審查時看的不是你多用心，而是醫師有沒有在病歷中「明確指出」：
- 為什麼這項治療不能在門診做？
- 如果沒住院，孩子可能會出現什麼後果？
📌 實戰技巧：
請醫師病歷或診斷書使用以下關鍵語句：
- 「因脫水無法口服水分，需靜脈補液」
- 「因藥物可能導致腦壓升高，需住院觀察副作用」
- 「病童精神狀況低落，退燒效果不佳，已出現脫水徵象」
❗ 多數拒賠案件並非處置錯誤，而是「語句過軟」→ 你要讓醫師寫出制度看得懂的醫療邏輯。
✅ 行動二：保險不是看你「做了什麼」，而是「為什麼不能不做」
你可能以為：我做了檢查、有打針、有住院，理當該賠。
但保險公司更在意的是：這些行為是不是「可以不做」但你選擇做了。
📌 所以你要做的，是「預設保險會懷疑」，並提前備妥：
- 醫師明示：為什麼這不是可選項
- 比較：健保藥 vs 自費藥（為什麼健保藥不適合）
- 主動附上護理紀錄／檢查異常數值／健保申報代碼
🎯 這不是討好保險，而是讓你做的選擇，有「制度認可的理由」。
✅ 行動三：資料不是愈多愈好，而是「對焦」
很多人申請理賠時一次性丟出：
- 診斷書
- 醫療收據
- 自費藥單
- 病歷摘要
但保險真正會審的是：「病歷中是否有明確的病情、處置、原因、後果連結」。
📌 最實用組合：
- 出院病摘：標示主要病名、併發症、用藥
- 處置紀錄：點滴天數、藥物更換、觀察紀錄
- 藥品使用說明：例如「布洛芬懸液（健保藥苦難服用），選用口服型糖漿減少孩子不適與嘔吐風險」
✏️ 案例寫法範例：
「為控制高燒並減輕腸胃道不適，選用布洛芬懸液與胃保護劑，屬醫療必要升級，非單純提升舒適度。」
✅ 行動四：被拒賠了，不能只「看信難過」，要會打第二回合
被拒賠不是結束，是申訴與補件的開始。
📌 你可以這樣做：
- 向保險公司提出內部申訴（通常需 30 日內申請）。
- 向金管會下轄的「保險評議中心」申請評議。
- 透過 圈圈保 的網站免費諮詢。
📌 你該準備的說法方向：
- 此次處置屬醫師判定必要，並有佐證資料支持
- 過去曾理賠過相同項目，望依同等標準審核
- 若仍有爭議，願意提供完整醫療紀錄及健保點數申報資訊以供釐清
📩 別讓拒賠信成為句點，而是當作提醒你「還沒說清楚」的逗點。
✅ 行動五：買保險時，也要買對「聽得懂你」的產品
不是所有保單都會賠「預防性住院」、「新式處置」或「自費藥物」——你需要的是符合你對孩子醫療預期的保單。
📌 建議檢查：
- 你手上的是「限健保理賠」還是「含自費項目」？
- 有沒有「日額醫療」與「實支實付」並行保障？
- 有沒有加入重大傷病、手術理賠與特殊藥品額度？
📌 如果搞不清楚，可以找你的保險業務員協助你與幫你一條條看懂、不被話術包裝。
📍 結語：制度不會幫你說話，但你可以讓制度聽懂你
保險制度是冷的，它不會因為你是媽媽、因為你心疼孩子，就自動同理你。
這篇文章，就是讓你從情緒的委屈中出來，學會怎麼讓保險制度，為你與孩子爭取應該有的權益。
當孩子生病、你做出最快、最好的醫療決定時，卻在理賠時被保險公司質疑「這算必要嗎？」，那種被否定的無力感，沒有誰能完全懂。但你要知道，不是你錯了，而是制度有它的語言規則。保險制度不會感同身受，但它聽得懂「醫療代碼」「診斷詞語」「佐證文件」。這篇文章不是教你吵贏保險公司，而是教你用它聽得懂的方式，讓該賠的真的賠、該守的真的守住。做對的事，更要能被制度承認。這不只是為了理賠，而是為了讓你的每一份愛，都有力量被落實。
📎 可以延伸閱讀：
▶ 《非必要性醫療》系列第 1 篇：〈預防性醫療為何常被拒賠？〉
▶ 《非必要性醫療》系列第 2 篇：〈為什麼我用更好的醫療自費技術，反而不賠？〉
