保戶怕補件，業務怕被罵！？原來都是診斷證明書惹的禍！
你有沒有問過自己這三個問題？
第一，保險公司理賠時，最先看的文件是什麼？
第二，醫師診斷證明書上，哪一行字會決定你到底賠不賠？
第三，為什麼同一場手術，有人三天入帳，有人補件三次還被拒？
答案全都藏在那張看似普通、卻決定你命運的文件「醫師診斷證明書。」
別笑，這真的不是誇張。
太多人以為理賠就是「交文件、等匯款」，結果花了幾十萬的保費，卻敗在一張 A4 紙上：
醫師寫得太簡、病名模糊、日期對不上、手術沒代碼，最後收到的，是那封熟悉的 —「您的文件不齊，請補件」。
一次補件，平均延誤十天；兩次補件，理賠就能從「出院那天」一路拖到「農曆過年」。而最可怕的情況是：醫師診斷證明書裡的一句話，可能讓你被保險公司認定是「非必要性醫療」— 直接拒賠。
是的，你沒看錯。不是你沒治療，不是你沒手術，而是那張診斷書「寫錯了關鍵字」。
舉幾個真實案例：
- 醫師怕麻煩，診斷書上只寫「健檢異常，安排住院檢查」保險公司認定是預防性醫療，不賠。
- 醫師習慣用「建議手術」這個字眼被判定為非緊急、非必要治療，不賠。
- 醫師寫「為確認診斷進行處置」保險公司說，這叫診斷性手術，不是治療性手術，也不賠。
你以為自己花錢是為了「提早治療」，但在保險公司的世界，這叫「太早動手」，不屬於給付範圍。
這，就是非必要性醫療理賠爭議的起點。
事實上，醫療與理賠的邏輯從來不在同一條線上。
醫師關心的是「如何治好你」，但保險公司只在意「這筆治療，是否符合條款」。而醫師診斷證明書，就是兩個系統之間的唯一翻譯器。
它是一張「法律文件」，不是醫療紀錄。每一個病名、每一個日期、每一句「因XXX需住院治療」或「建議觀察」，都會被保險公司放大檢視，因為這些關鍵字會決定：
- 你的病，是「必要治療」還是「自願性選擇」；
- 你的手術，是「符合條款」還是「新式自費」；
- 你的理賠，是「應給付」還是「除外不賠」。
這篇文章，要帶你從保險公司理賠部門的角度，拆解這張小小的紙：
- 你該怎麼看懂診斷書，確定醫師的字眼沒踩到「非必要性醫療」地雷？
- 哪些特定用詞最容易讓你掉進「除外責任」坑？
- 如果醫師用詞太保守，怎麼溝通才不失禮，又能保住理賠？
- 最後，怎麼判斷一份「合格、可理賠、不卡件」的診斷書？
這篇表面上是寫給一般保戶看的，但每一段，都是保險業務員的「專業武器」。懂得檢視診斷書，你不只是協助客戶加快理賠，更是在無形中建立信任、降低糾紛，甚至成為客戶「第二個醫療顧問」。
因為真正的專業，不是你會講哪張保單多划算，而是你能預見客戶哪一步會被「卡理賠」。而那一步，往往就藏在 — 醫師診斷證明書的第一行字裡。
一、為什麼大家老在「這張紙」上跌倒？
說穿了，理賠不是運氣問題，而是「文件素養」問題。
在所有理賠糾紛中，「醫師診斷證明書（以下簡稱診斷書）」永遠是重災區。這張 A4 紙，看似簡單、誰都能開，但它決定了你到底能不能拿到錢。
來看三句最常聽到的崩潰實錄：
• 「我住院了，為什麼不賠？」— 因為診斷書沒寫住院起訖日， 保險公司只看到「診斷為○○○」，卻查不到有沒有實際住院。結果？ 判定「非住院治療」，直接被退件。
• 「我明明動刀了，怎會只賠一點點？」— 手術名稱沒寫全， 醫師只寫「闌尾手術」，沒附「腹腔鏡闌尾切除術（代碼46006C）」， 理賠系統只對到最基礎的「一般手術」級別，金額瞬間打七折。
• 「醫師不是也寫了嗎？」——醫師寫成「健檢追蹤」「建議檢查」「疑似病變」， 這三個字組合對保險公司來說，等於非必要性醫療，條款直接排除。
很多人誤會，理賠部門會「看懂你的狀況」，但保險公司不是醫師，它只看證據。
診斷書上沒有寫「住院」，就算你在加護病房睡三天，它也只能算門診；
診斷書沒寫「手術代碼」，就算你刀口縫了十公分，也可能只被當成小手術。保險公司不是你肚子裡的蛔蟲，它只能照文件核對條款。
診斷書寫什麼，理賠就判什麼 — 沒有例外。
問題是，大部分人（甚至部分業務員）根本不知道診斷書該怎麼看。他們只看到病名，卻沒意識到那一行字背後有「理賠算法」。
舉例來說：
- 醫師寫「慢性鼻竇炎」，保險公司可能只給藥費；
- 醫師寫「慢性鼻竇炎併鼻息肉，接受功能性鼻竇手術（代碼46020C）」— 這就變成手術理賠。
一個多三個字的差別，金額差到可以買一台 iPhone。
更可怕的是，「非必要性醫療」這個灰色地帶。在醫療現場，醫師基於病人舒適度或預防性考量，會建議一些新式或自費治療。但在保險條款裡，這些字眼是拒賠關鍵詞。例如：
- 「建議採取微創手術以縮短恢復期」→ 條款會判定為「非傳統必要手術」。
- 「健檢發現異常，安排進一步檢查」→ 被認定是「預防性醫療行為」。
- 「患者自願升等病房、使用自費醫材」→ 被視為「選擇性治療」，差額不賠。
結果，病人本來是想「更快康復」，保險公司卻解讀成「沒那麼必要」，理賠變拒賠，醫師覺得冤、保戶覺得被坑，最後全怪到業務員頭上。
保險業務員在這裡，其實是「理賠世界的第一道防線」。如果你在客戶住院前沒提醒他「診斷書要寫明病名＋手術名稱＋日期＋代碼」，那麼等他出院時，醫師一句「啊那我幫你開個診斷證明就好」，結果寫成：「健檢異常，建議住院觀察」，保險公司一看——非必要性醫療，直接不賠。
這就是現實中最常見、最尷尬、最無解的理賠悲劇。
對保戶來說，他不懂條款，也沒時間研究醫師字眼；他只知道「我住院了」「我動手術了」「我有繳保費」。
對保險公司來說，沒有條件、沒有明確醫療必要性、沒有手術代碼 — 依法不給付，因為那會違反保險法第 38 條「給付需有明確事證」。
所以，這張診斷書不是「醫院隨便開開」的證明，而是理賠系統的「啟動密碼」。醫師重臨床、保險重條款、保戶重結果 — 三方都沒錯，卻常常誤會彼此。
真正的重點是：你不需要懂整本條款，也不用成為法務專家，但你一定要懂「一份可理賠的診斷書，是有 S.O.P. 的。」
當業務員懂得幫客戶把關診斷書，客戶不會再氣「保險公司刁難」，保險公司不會再抱怨「業務亂保證」，理賠流程更順、信任更深、續保更穩。
因為在理賠的世界裡，最容易讓人跌倒的，不是條款太多，而是那張紙太隨便。
二、怎樣檢視一份診斷書？（保戶用得上、業務員更吃香的 7 點清單）
很多人以為理賠是「填表交件」這麼簡單，但在保險公司的理賠部門眼裡，診斷書就是一份「醫療行為報告書」＋「法律文件」＋「金流依據」的混合體。只要其中一個欄位模糊、錯誤或缺漏，整個流程就會卡關。
而這時候，如果保險業務員若能在「送件前」就協助保戶檢視診斷書，不只是幫客戶少跑兩次補件，還能讓客戶看到你「專業到能預判風險」— 這一招，讓保險業務員的保單不但續保沒問題，大大提高客戶會介紹客戶機率，同時還會主動找你增添新保單。所以，保險業務員不是在幫客戶找便宜貨厲害，是能幫客戶把複雜條款變現金，那才是真的厲害！
以下這份「診斷書檢視 7 點清單」，是保戶可自查，更是保險業務員可教學的理賠寶典。
1. 被保險人辨識資訊
該填： 姓名、身分證字號、生日，全部需與保單一致。
小雷： 新舊統一證號不同、英文名代替中文名、身分證影本模糊不清。
保險公司在審核時，會先做「身分比對」。只要發現保單與診斷書資料不符（例如舊名 vs 改名後），理賠系統會直接標註為「身分疑義」，進入人工審核。這一拖，就是一到兩週。
👉 業務員提醒客戶：
「填診斷書時，請交身分證影本給醫師助理抄寫。」這一句話，能幫客戶省下整個理賠周期。
2. 診斷（病名與 ICD-10 代碼）
該填： 至少一個明確診斷碼（例：K80.2＝膽結石）。
小雷： 只寫「腹痛」「發燒」「疑似病變」等模糊症狀。
保險公司核對理賠金額的第一步，是比對診斷碼。沒有 ICD-10 代碼的診斷書，理賠人員必須人工查詢，不只延誤時程，更容易造成錯判。
👉 業務員可協助提醒醫師：
「可否在病名旁補上 ICD-10 代碼？」這不是挑戰醫師，而是幫醫院文件更明確 — 對保戶與保險公司，都是雙贏。
3. 醫療必要性
該寫： 「因〇〇〇診斷需要之住院／手術／治療」。
小雷： 「健檢異常後追蹤」「建議住院觀察」＝非必要性醫療，會被拒賠。
理賠的核心判準，是「醫療必要性」。
一句「為確診而安排手術」，就足以讓保險公司判為「診斷性手術」— 不屬於治療行為，不給付。
👉 業務員應協助客戶了解：
醫師可用「因○○○診斷，需進行○○○治療」這樣的表述，明確表達是治療目的，非單純檢查。
4. 住院與手術資訊
該寫：
- 住院起訖日期（西元格式）
- 手術全名＋代碼（例：腹腔鏡膽囊切除術，代碼 50006C）
小雷： 只有寫「手術治療」四字，或日期錯亂（手術早於住院）。
理賠系統會自動比對「住院日數」與「手術日期」，若日期對不上，案件自動轉為「人工補件」。
更常見的是醫師只寫「手術治療」，沒附代碼，導致保險公司只能給最低級別的手術給付。
👉 業務員提醒要點：
「請醫師在診斷書上寫全手術名稱與代碼。」這五秒的提醒，價值可能是多一筆五位數的理賠金。
5. 治療明細關鍵字
該寫： 麻醉方式、醫材名稱、藥物類型（自費／健保）。這些資訊會影響理賠分類與金額。例如：
- 「全身麻醉」＝手術理賠
- 「局部麻醉」＝門診處置
- 「使用自費醫材」＝部分保單可加成給付
小雷： 缺漏這些字眼，理賠系統會自動歸類為低額案件。
👉 業務員可協助：
「手術過程麻醉方式或醫材，可請醫師在診斷書上備註。」
6. 醫院與科別全名、主治醫師簽章
該寫： 醫院全名（含分院）、主治醫師姓名與專科章。
小雷： 「榮總」「長庚」沒寫分院、無醫師章、蓋章模糊。
理賠審核會依醫院層級（區域／醫學中心）分流，若院名不全或無章，會被視為「文件不完整」。
👉業務員協助：
幫客戶檢查章是否完整、清晰、可辨識。
7. 醫囑（術後追蹤與後續治療）
該寫： 「術後門診追蹤」「復健治療六週」「回診拆線日期」等。這些註記證明治療連續性，避免被判為「門診性質」。
小雷： 沒有醫囑，保險公司可能只認「單次處置」，理賠金打折。
👉業務員協助：
幫客戶檢查醫療單據的連貫與合理性，並注意醫生診斷書的敘述是否可以與醫療單據相符合。
一句話鑑定法：
問自己一句：「這份診斷書，能不能讓一個不認識你的理賠員，在不用打電話的情況下，直接完成核定？」如果能，就代表九成過關。
專業補充給業務員：
理賠申請書與診斷書的結合，是業務專業的分水嶺。懂得幫客戶看診斷書，你不只是「賣保險的人」，而是能讓客戶拿回權益的人。
在保險圈，這類業務員會被稱為 —「會讓條款變現金」的專業。
三、保單「除外責任」常見關鍵字（看到就要提高警覺）
保單除外責任指的是：即使事故或治療發生，若屬於條款中明定「保險公司不負給付責任」的項目，保險公司得依法拒賠或減少給付。天秤座法律網+1
以下整理台灣實務中最常出現、也最易引發理賠爭議的 10 項除外條款，每項皆附說明＋實務風險。
1. 健檢／預防性醫療
條款關鍵字：「健康檢查」、「例行追蹤」、「篩檢」、「預防性治療」等。實務說明：在許多醫療險或住院險中，若治療的起點是健檢發現異常、再安排檢查或手術，但診斷書寫成「健檢異常後追蹤」、「建議住院觀察」，保險公司往往依「非醫療必要性」拒賠或退件。nanchang-wu.com+1
風險提示：保戶與業務員須確認：治療起因是否為「確診後、治療必須」而非「健檢」。若診斷書只寫「因健檢異常」即易被排除。
2. 既往症／先天性病變
條款關鍵字：「投保前已存在」、「先天性疾病」、「既往症病史未告知」等。
實務說明：若被保險人在投保時未如實揭露某疾病或症狀，保單條款可能載明「既往症除外」，保險公司查證後，可拒賠。法院判例亦指出：保戶有誠實告知義務，未履行、損害重大，保險人得解除契約或拒給付。展正國際法律事務所
風險提示：業務員在銷售時應協助客戶完整回顧既往病史，並提醒其如實填寫；理賠時若被認定既往，將造成全部或部分拒賠。
3. 美容／非醫療必要治療
條款關鍵字：「整形手術」、「外觀矯正」、「選擇性手術」等。
實務說明：雖然有些外科手術看似醫療，但若目的為提升外觀、非病理性需求，保單條款通常排除。判例中亦見「美容目的」不屬給付範圍。nanchang-wu.com
風險提示：醫療單據若只寫「美容手術」、「自費升級病房」等，保險公司可即時判定為除外。業務員應提醒客戶治療目的與用途需與條款相符。
4. 新式／實驗性治療或醫材未列名
條款關鍵字：「實驗性治療」、「尚未列入保單清單之新醫材／標靶藥物」等。
實務說明：若被保險人使用的是尚未被條款納入或未公告理賠的新醫材、自費藥，保險公司得依條款拒賠。如 FB 上曾提「自費醫材被拒賠，台灣人壽敗訴」事件。
風險提示：業務員在投保時應檢視保單是否含有「新醫材給付條款」或「自費醫材補助」。客戶動刀前應先問清楚是否條款保障。
5. 等待期／契約生效後初期發病
條款關鍵字：「保單生效後第X日內發病不給付」、「等待期內」等。
實務說明：保險契約往往設有若干天數（如90天或180天）為等待期，在此期間發病或確診，部分公司會宣稱不屬於保障範圍。理賠部門會查確認診日期是否在等待期內。
風險提示：業務員應提醒保戶，若近期有重大手術或檢查預計，應確認等待期是否過。保戶也應保留醫療紀錄佐證發病日期。
6. 酒駕／毒品／犯罪行為
條款關鍵字：「因酒後駕駛受傷」、「因毒品使用導致損害」、「因犯罪行為致傷」等。
實務說明：此類為常見傷害險／意外險除外事由，若條款明定為「保險人不擔責」，保險公司可合法拒賠。InsKeeper 保險管家
風險提示：雖主要出現在意外險，但醫療險若附意外保障，也可能包含此除外條件。業務員須提醒客戶避免涉酒駕等高風險行為。
7. 戰爭／武裝衝突／恐怖行為
條款關鍵字：「因戰爭、內亂、恐怖行為死亡或受傷不賠」等。
實務說明：如保單示範條款第 7 條就明列「被保險人因戰爭、武裝變亂身故或傷害，保險人不負給付責任」。InsKeeper 保險管家
風險提示：雖較少醫療險出現，但若為特殊職業或海外醫療旅遊，仍需確認此條款是否適用。
8. 自殺／故意自傷／酒精中毒
條款關鍵字：「自殺或自傷」、「酒精昏迷後事故」、「故意行為致傷」等。
實務說明：此類除外條款在壽險與傷害險較常見，但醫療險也可能排除上述情況。法院亦多支持保險公司在該條款拒賠。nanchang-wu.com
風險提示：業務員應提醒高風險族群注意保單內容，如有心理疾病史或酒癮者需特別洽詢附加約定。
9. 懷孕／流產／人工受孕／絕育手術
條款關鍵字：「懷孕生產」、「人工受孕」、「絕育手術」等。
實務說明：很多醫療險將產科、流產、人工受孕列為除外責任或限額給付，因其被視為選擇性或生育性質。nanchang-wu.com
風險提示：針對育齡族群，業務員須提示產科保障範圍，避免事後理賠被拒。
10. 欠費停效／保單失效／揭露不實
條款關鍵字：「保費未繳納導致停效」、「揭露不實或隱匿重大事項」、「保單已失效」等。
實務說明：保險契約條款通常表明若保戶未依時繳納保費、或在投保時隱瞞重大病史，保單可停止保障，進而不給付。法院判例中亦指出投保人有揭露義務。方日法律事務所+1
風險提示：業務員在續保時應提醒客戶保費狀態。保戶則應保存繳費證明，避免因停效而被拒理。
實務操作：業務員與保戶該怎麼防堵除外責任風險？
- 業務員角色：不只是銷售，而是「風險管控顧問」。在投保時，幫客戶理解這十大除外條款的涵義，並協助其檢視自身風險是否被排除。
- 保戶自檢清單：在理賠前，請先對照自己保單條款＋上述十項，確認是否落入除外範圍。若有疑慮，務必先向保險公司或第三方平台確認。
- 理賠前應做的事：保存完整「醫師診斷證明書」「醫療收據」「病歷摘要」「手術報告」等，並保留與醫師、保險公司的對話紀錄。必要時，可向 金融消費評議中心 申訴。cpc.ey.gov.tw+1
- 發生糾紛時：依據 金融監督管理委員會 的規定，保險公司拒賠時必須書面說明拒賠理由與所依條款。law.lia-roc.org.tw 若保戶不服，可透過申訴、評議、甚至訴訟途徑。Polida+1
保單買的是安心，但理賠拿的是「條款符合與資料齊全」。除外責任不是罵人的字眼，而是「你可能失敗的入口」。業務員若能提早協助客戶了解與避開這十項陷阱，保戶在動刀、住院、治療時就少一次怕被拒的恐慌。把除外條款從「看不懂的小字」變成「共同檢查清單」，才能真正讓保障變現金、理賠變順暢。
希望這篇對你在保險理賠的防堵與操作上有實質幫助。需要深入某一條款或判例分析，也歡迎留言給我們。
四、懂診斷書的業務員，才是真正的專業
在理賠現場，醫師診斷證明書（以下簡稱「診斷書」）就是「理賠的通行證」。
醫師一筆一劃寫下的內容，不只是醫療紀錄，而是保險公司決定「給不給、給多少」的依據。而能不能讓這張 A4 紙一次過關、少補件、快入帳？關鍵，就在你這位保險業務員的輔導能力。
１. 為什麼業務員要懂診斷書？
根據金融消費評議中心與金管會的統計，台灣近五年每年平均有超過 2,000 件保險理賠糾紛，其中有 六成以上與「文件內容不清」或「醫師診斷書爭議」有關。
法院判決顯示：
- 有案判定「醫師診斷書未明確載明醫療必要性」，保險公司依條款拒賠合法；
- 也有案因「業務員未盡說明義務、未協助確認診斷內容」而被認定有部分責任。
換句話說，診斷書寫得對不對，決定理賠；而業務員有沒有協助保戶看懂診斷書，決定信任。
你不是要「干預醫師」，而是要懂得哪裡會出錯、哪裡要補強、怎麼幫客戶把風險擋在送件前。
2. 業務員要做的，是「診斷書輔導三步驟」
第一步｜教客戶如何「禮貌開口」
醫師最怕的是病人拿著保險條款要求照寫。你的角色，是教客戶用「溫柔但明確」的方式表達。推薦三句溝通模板：
- 住院／手術前：
「醫師，我的保險理賠需要診斷書清楚寫明病名與治療必要性。可否在診斷書上註明診斷碼與『因 XXX 診斷需要』的住院／手術？也麻煩標註住院日期與手術全名＋代碼，這樣理賠比較不會來回打擾您補件。謝謝您。」
- 醫材／藥物：
「因為保單對醫材與藥物給付有規定，若方便，能否在診斷書或病歷摘要註明醫材名稱、是否自費、藥物類型（例如標靶或免疫治療）？怕日後補件又打擾您門診。」
- 健檢後確診
「醫師，上次健檢異常，今天確診為 XXX。能否在診斷書註明『確診日期』與『為治療所需之檢查』？保險公司需要知道這不是單純健檢追蹤。」
以上這些句子看似簡單，卻能決定理賠命運。因為保險公司系統在判斷理賠時，最先掃描的，就是診斷書的「關鍵詞」與「醫療必要性句型」。
第二步｜自己要會判斷「好診斷書」
一張診斷書能不能過關，只要記得這五個要素：
| 五要素 | 實務範例 | 為什麼重要 |
| 1. 明確診斷 | K80.2 膽結石、I21.9 急性心肌梗塞 | 條款以確診為理賠前提 |
| 2. 醫療必要性句型 | 「因 K80.2 診斷，需要住院治療」 | 避免被判預防性或健檢性質 |
| 3. 日期完整 | 住院 2025/08/12–08/18；手術 2025/08/13 | 影響日額與等待期計算 |
| 4. 手術全名＋代碼 | 腹腔鏡膽囊切除術（50006C） | 決定手術級別與金額 |
| 5. 醫囑與簽章 | 術後追蹤、主治醫師章 | 證明治療連續性，避免補件 |
- 十秒自檢法：
「有沒有診斷碼？有沒有必要性？日期對不對？有代碼、有章嗎？」五缺一，就代表這張紙可能要回來重寫。
第三步｜協助客戶「一次送件」
保險法第 34 條明定：文件齊全後 15 天內必須理賠。但「齊全」這兩字是關 鍵 — 只要有缺項，時間就不算。因此業務員要教客戶「自助 1-1-1」流程：
- 1 張表： 自製《診斷書檢核表》（五要素）
- 1 句話：「為避免補件，請診斷書註明診斷碼、必要性、住院起訖、手術代碼與醫囑。」
- 1 組清單： 附診斷書正本、出院病歷摘要、手術報告（含代碼）、醫療收據明細、藥品／醫材明細、身分證與存摺影本。
送件後，記得要求保險公司提供理賠明細表，比對日數與手術級距是否一致；若不符，依金管會規定可於六個月內申覆。
3. 案例實戰：兩張診斷書，兩個結局
A 案（高風險被退）
診斷：腹痛／建議住院觀察／手術未列代碼／無醫師章。
結果：
- 系統判為「症狀非確診」→ 補件。
- 沒住院起訖→ 無法計算日額。
- 無代碼→ 落最低級給付。
- 無章→ 法遵部門不認可。
👉 來回補件兩次，延誤 30 天。
B 案（一次過關）
診斷：K35.8 急性闌尾炎
說明：因 K35.8 診斷，需住院並行腹腔鏡闌尾切除術（代碼 46006C）
注意：日期完整、手術全名、醫囑明確、醫師簽章。
👉 一次核准、七日入帳。
這就是診斷書力學的威力：同樣的醫療，結果可以差兩倍。
4. 業務員的專業護城河：從理賠顧問到信任工程師
保險公司內部的理賠員看文件，你要能預判他在想什麼。而保戶看不懂條款，你要能翻譯給他聽。
這就是新世代業務員的價值 — 會幫客戶把「保單」變成「理賠金」。
保險業務員你可以從以下五件事開始做：
- 建立售後SOP： 製作一張「診斷書需求小卡」，讓客戶住院前就知道該注意哪五點。
- 整理醫學代碼表： 針對常見疾病（闌尾炎、膽囊炎、椎間盤突出、人工關節、剖腹產）建立代碼對照。
- 推行一次送件制： 客戶出院當天拍照給你核對，確保附件齊全再寄正本。
- 理賠明細對帳： 保險公司核定後 48 小時內主動聯繫客戶，確認金額、補漏項。
- 教育行銷： 在粉專或短影音中教大家「診斷書怎麼看」，你就成了市場信任代表。
5. 專業底線與法律提醒
金管會《保險代理人管理規則》第 7 條與 14 條明定：
代理人應誠實信用執業，不得為被保險人或保險公司製作、變造或誘導不實文件。
同時，《保險法》第 64 條規定：
投保人或被保險人故意為不實陳述或偽造文件者，保險人得解除契約，並不負給付責任。
因此，你可以協助客戶「確認事實被正確記錄」，但絕不能「請醫師改寫現實」。
你的價值，不在幫客戶改字，而在幫客戶寫對字。
6. 本章結語
會簽單的業務員很多，但能讓理賠準時入帳的，才叫專業！
懂診斷書，你能預判拒賠風險；懂條款，你能幫客戶避開補件地獄；懂醫師語言，你就能把「理賠焦慮」變成「信任黏著」。
在這個理賠爭議頻繁的時代，真正的高手，不是講話動聽的業務員，而是能讓一張診斷書，從醫院到保險公司，一次通過、零爭議的人。
那一天，客戶會知道，你不只是業務員，你是讓保險真正「可被信任」的人。
五、保險理賠診斷書常見 Q&A
Q1：診斷書一定要包含 ICD-10 診斷碼嗎？
A：是的，強烈建議。
保險公司理賠系統依 ICD-10 作為判準，診斷碼能確保疾病被正確歸類。若僅寫「症狀」（如腹痛、頭暈）而無確診碼，保險公司常視為不具理賠依據。
Q2：健檢發現異常後的檢查可以申請理賠嗎？
A：視是否「確診」而定。
純健檢屬預防性醫療，不在理賠範圍；但若健檢後醫師確診疾病並進行治療，診斷書須註明「因確診／治療需要之檢查」，才屬醫療必要性可理賠。
Q3：微創手術與傳統手術理賠金額不同嗎？
A：通常不同。
多數保單按手術等級給付，微創手術因醫材及風險不同，金額可能低於開放式手術。
建議在診斷書或手術報告寫明「手術全名＋代碼」，避免被歸類為最低級。
Q4：診斷書可以要求醫師修改內容嗎？
A：不得更改事實，但可以補充事實。
業務員或保戶可請醫師補上必要資訊，如病名、日期、手術代碼或醫療必要性。
但不得要求醫師改變診斷結論，否則可能觸法（保險法第64條：偽造文件可解除契約）。
Q5：醫材或標靶藥要怎麼寫才不會被拒賠？
A：請醫師如實註明「名稱、是否自費、使用原因」。
同時在診斷書或病歷中標註該醫材與治療間的因果關係。理賠依據是保單中是否列名給付，建議投保時確認「新醫材／標靶藥條款」內容。
Q6：住院兩天半能算三天理賠嗎？
A：不一定，要看條款寫法。
多數醫療險規定「滿三日」＝三天三夜。
請核對住院證明上的「起訖日期」是否達三整天；若不滿，通常不給付三日額。
Q7：理賠被退件時，應該先聯絡誰？
A：先看退件原因。
可先與業務員或理賠窗口確認是否能補件；若核定爭議，保戶可在6個月內向保險公司申覆核，仍不服可向金融消費評議中心https://www.foi.org.tw/ 提出申訴。
Q8：診斷書正本交給一家保險公司後，還能給另一家嗎？
A：可以。
可請醫院開立「與正本相符」的核章影本，或向第一家保險公司申請「正本收受證明」。
依金管會規定，保戶有權持同一診斷書向多家保險公司理賠。
Q9：診斷書一定要有主治醫師簽章嗎？
A：原則上要。
沒有主治醫師章、僅有科別章者，多被要求補件。醫師簽章與院章是確認診斷書真實性的必要條件，缺一不可。
Q10：沒有業務員協助，也能自己送理賠嗎？
A：可以，照「1-1-1 自助法」操作即可。
- 1張表： 檢核診斷碼、必要性、日期、手術代碼、簽章。
- 1句話：「為避免補件，請診斷書寫明病名、住院起訖與手術代碼。」
- 1組清單： 診斷書正本＋出院摘要＋手術報告＋收據＋存摺影本。
若仍有疑慮，可委託第三方理賠顧問平台複檢文件。圈圈保｜最專業的保險理賠平台
六、結語：保險真正保障的，是你「能用」的那一刻
買保險不是為了安心，而是為了「能被理賠」的那一刻。
真正決定理賠成敗的，不是你繳了多少年保費，也不是哪家公司「比較佛心」，而是那張看似普通卻關鍵到不行的文件「醫師診斷證明書。」
診斷書寫得清楚，就是保險理賠的啟動鍵。
病名要有 ICD-10 代碼、手術要有完整名稱與代碼、住院起訖要明確、醫療必要性要寫出來、主治醫師章不能少。這五項，是你守住理賠金的基本防線。
對保戶來說，懂得開口、懂得檢查診斷書，就能避開「補件地獄」。對保險業務員而言，若能在客戶住院前協助確認文件內容，不僅能大幅減少爭議，也能讓理賠流程更順、信任更穩。
要記得，保險公司只看文件不看情緒，理賠部門不是在刁難，而是在照條款辦事。所以，一張寫對的診斷書，不只是文件，它是醫療現場與保險世界之間的「翻譯機」。
下次你或客戶看診、住院、動手術時，請在備忘錄裡放上這句神救援話術：
「醫師您好，為避免補件，診斷書可否寫明診斷碼、因診斷需要之治療、住院日期、手術全名＋代碼、並附您的簽章？謝謝您。」
這句話簡單、禮貌、到位，卻能讓你少跑三趟醫院、多省一個月等待。 因為買保險不是買「萬一」，而是買「當下能用」— 那一刻，才叫真正的保障。
