郭先生向保險公司申請理賠時，保險公司居然解除契約，一毛都不賠，理由是：「郭先生投保前幾年因焦慮症看過病，但投保時卻沒有誠實告知，因此契約不成立，解除契約。」郭先生在透過圈圈保找到專業業務員協助下，經過1個月的據理力爭，並用以下2個理由，讓保險公司最後理賠了7萬元：
① 投保時，要保書上，並沒有詢問是否因焦慮症看過醫生，郭先生當然就沒有填寫；
② 郭先生是因腸阻塞申請理賠，跟郭先生沒有在要保書上告知因焦慮症看過醫生，這兩件事並沒有因果關係。
圈圈保內的專業業務員拿出《保險法》第54條指出：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以有利於被保險人之解釋為原則。」
保險理賠爭議處理：專家視角下的申訴與訴訟指南
前言
保險，作為一種風險管理工具，應該在事故發生時為保戶提供財務上的保障。然而，現實中保險理賠爭議屢見不鮮。尤其是在台灣，隨著保單條款越來越詳盡，保險公司與保戶之間的理賠糾紛依然層出不窮，這不僅對保戶造成了困擾，也使得保險業的信譽面臨挑戰。本文將從理賠訴訟專家的角度出發，探討現今保險理賠爭議的常見處理方式，並提供具體的申訴與訴訟策略，幫助保戶有效捍衛自身權益。
保險理賠爭議的現狀
1. 保單條款越來越複雜，但理賠爭議依舊增多
隨著保險業的發展，過去二三十年前的一張簡單紙本保單如今已經演變成為厚厚的一本“雜誌”，甚至有些保單已推出電子版。保單條款日趨完善，理論上應該能夠有效減少爭議。然而，根據金融消費評議中心的統計，申訴案件數量不減反增。這一現象表面上看來令人困惑，但其背後的原因卻是多層面的。
首先，申訴案件的增長反映了保戶自我保護意識的抬頭。相較於十年前，現今的申訴管道更加便捷且透明，保戶能更容易地透過這些管道維護自己的權益。其次，並非十年前的爭議少於今日，而是當時的申訴程序繁瑣，許多保戶因怕麻煩而選擇放棄申訴，無奈接受保險公司的決定。
常見的保險理賠爭議解決管道
當保戶面臨理賠爭議時，並非只能無奈接受結果，實際上有多種處理方式可供選擇。以下將介紹幾種常見的保險理賠申訴管道，並提供專業建議。
1. 向原保險公司或保險經紀人公司提出申訴
保戶遇到理賠爭議時，第一步通常是向原保險公司提出申訴。根據規定，保險公司須在30天內回應保戶的申訴。如果保戶對回應不滿意，或保險公司未在規定期限內回應，保戶可以進一步尋求其他解決方式。
專家建議，這一階段保戶應保持耐心並記錄與保險公司的所有溝通內容，包括通話紀錄、電子郵件和書面文件。這些證據在後續申訴或訴訟過程中將發揮關鍵作用。
2. 向金管會提出申訴
如果保戶對保險公司的回應不滿意，可以選擇向金管會（金融監督管理委員會）提出申訴。金管會收到申訴後，將正式通知保險公司，要求其提供書面回覆，並同時回應保戶的問題。
這一步驟是保戶維護權益的有效途徑之一，因為金管會的介入能夠提高保險公司的回應效率，並要求其以公文形式回應，保戶也能獲得較為詳細的解釋。
3. 向金融消費評議中心申訴
如果保戶仍對金管會的處理結果不滿意，可以向金融消費評議中心提出申訴。評議中心作為一個專業的第三方機構，能夠提供中立的申訴處理程序，其評議結果在一定額度內具有法律約束力，保險公司不得拒絕。
根據專家的經驗，金融消費評議中心的評議程序是保戶維護權益的理想選擇之一，因為它免費且具備公信力。保戶應在收到保險公司回覆後的60天內提出申請，並充分準備所需資料，如申訴信、相關保單條款、事故報告等。
值得注意的是，評議中心在正式進行評議前會先詢問雙方是否願意進行調處，如果調處不成功，則會進入正式評議程序。對於保戶而言，這一過程中的每一步都需謹慎，特別是在資料的提供與申訴理由的敘述上，應清楚有力，避免模糊的指控。
4. 進入訴訟程序
當所有的申訴與評議管道都無法解決爭議時，保戶可以選擇向法院提出訴訟。然而，訴訟是一條漫長且耗費精力與金錢的道路，對保戶來說並非最佳選擇。訴訟費用昂貴，且需要耗費大量時間進行準備與應訴，對保戶的心理與經濟負擔都相當沉重。
專家建議，除非確定保險公司有明顯違規行為，且保戶能夠承擔訴訟費用與風險，否則應盡量避免進入訴訟程序。多數案件在經過評議中心後即可得到合理解決。
如何避免申訴與訴訟？
1. 理解保單條款
許多理賠爭議的根源在於保戶對保單條款的誤解。專家強調，在購買保單之前，保戶應仔細閱讀保單內容，並與保險經紀人充分溝通，確保自己理解所有的保障範圍與理賠條件。
2. 選擇可信賴的保險公司
保險公司的理賠文化在理賠過程中扮演著至關重要的角色。專家建議，保戶在選擇保險公司時，不僅要關注其保費價格，還應考慮該公司的「申訴率」與「訴訟率」。這兩項指標反映了保險公司在處理理賠申請時的專業度與積極性。
根據金融消費評議中心的數據，申訴率越高的保險公司，保戶與其發生糾紛的可能性也越大；而訴訟率高的保險公司，則意味著其後續的理賠服務可能不到位。因此，選擇一個申訴率和訴訟率較低的保險公司，能夠在很大程度上降低保戶面臨理賠爭議的風險。
3. 尋求專業的圈圈保平台協助
圈圈保平台相較於單一業務員，更加能夠提供更多的專業業務員供保戶選擇! 而且，透過該保險公司的業務員更能比其他保險中介單位更直接的與保險公司做溝通。專家建議，保戶在遇到理賠糾紛時，可以考慮尋求相同保險公司的其他業務員協助。他們能夠直接有效的提供針對性的建議，幫助保戶有效捍衛自身權益。
結語
保險理賠爭議對保戶來說是一個嚴峻的挑戰，但在面對這些爭議時，保戶並非無計可施。通過了解申訴與訴訟的正確程序，選擇合適的處理方式，並提前做好充分的準備，保戶能夠在保險理賠爭議中站穩腳跟，有效捍衛自己的合法權益。最後，專家強調，選擇一個信譽良好的保險公司、理解保單條款、尋求專業協助，是降低保險爭議的關鍵要素。只有保戶與保險公司共同合作，才能讓保險真正發揮其應有的保障功能，實現雙贏的局面。
