小江的母親因為癌症忍受著長期的病痛，長期癌症治療了8年，即使用了很多醫療方式但最後還是無法抵抗癌症折磨最終離世。但是保險公司的癌症身故卻不賠???!!! 到底是為什麼???
癌症險理賠爭議：併發症與治療範圍的複雜性探討
隨著醫療科技的進步以及癌症診斷和治療的多樣化，癌症險的設計和理賠標準也越來越複雜。癌症險的核心目的是為罹患癌症的保戶提供財務保障，以幫助其支付昂貴的醫療費用。然而，實際理賠過程中，針對「癌症引起的併發症」是否屬於理賠範圍，保戶與保險公司之間的糾紛卻屢見不鮮。
根據2023年第二季台灣人壽保險業理賠數據顯示，與癌症治療有關的理賠爭議主要集中在「必要性醫療」的認定，以及「癌症治療併發症」的理賠範疇。特別是當癌症治療後出現如化學治療副作用、手術後遺症等症狀，這些是否應納入保單的理賠範圍，始終存在很大的爭議。
一、癌症治療併發症的認定
癌症險的設計自民國68年開始發展至今，已有40多年的歷史。傳統的癌症險大多聚焦於癌症本身的治療，而對於癌症治療引起的併發症與後遺症則存在不同的認定標準。根據保單設計，癌症險可大致分為兩種類型：限縮型與擴大型。前者只針對癌症本身的治療提供保障，而後者則擴大涵蓋癌症治療後可能產生的併發症。
限縮型保單與併發症的爭議
限縮型保單通常只對「癌症本身」以及「直接因癌症引起的治療」進行理賠。例如，保戶確診肝癌後接受肝臟移植手術，但術後出現如肝功能衰竭、手術部位感染等併發症時，保險公司可能會依據保單條款，拒絕理賠這些併發症治療費用。這是因為限縮型保單僅針對癌症的直接治療，未明確包含術後的併發症。
台灣曾出現過類似案例，保戶因肝癌進行肝臟移植手術後，術後出現多重併發症並進行持續治療，但保險公司拒絕理賠併發症相關費用。最終，法院認為保單條款過於模糊，保險公司未清楚說明理賠範圍，因此判決保險公司應理賠併發症治療費用。
擴大型保單對併發症的保障
擴大型保單則設計更為靈活，將「癌症引起的併發症」納入理賠範圍。例如，保戶因乳癌切除合併淋巴結廓清，術後出現上肢水腫、肩關節活動受限等症狀，這些併發症即使並非癌症本身直接引發，也應屬於癌症險的保障範圍。此類保單會將與癌症相關的併發症、術後的副作用以及化學治療引起的身體損傷如黏膜受損、掉髮等納入理賠。
然而，儘管擴大型保單似乎提供了更全面的保障，但在實際理賠時仍然可能出現爭議。具體來說，哪些症狀或疾病應被認定為「癌症引起的併發症」，不同保險公司和法院的解讀可能存在分歧。以乳癌切除手術為例，手術後的上肢水腫是否屬於「癌症併發症」，還是應歸類為「手術後遺症」，這些細微的差異經常成為理賠糾紛的根源。
二、法院對癌症併發症理賠的不同見解
由於保單條款中的不確定性，針對癌症併發症的理賠爭議屢屢進入法院審理。法院對於癌症併發症的認定，目前有三種不同見解：肯定說、否定說、折衷說。
肯定說：癌症併發症應理賠
肯定說主張，只要保單中有提及「癌症引起的併發症」，那麼無論是癌症本身引發的併發症，還是因治療過程中出現的後遺症狀或副作用，均應視為保單理賠範圍。例如，乳癌患者在接受淋巴結清除手術後出現上肢水腫，即使這是手術後的常見現象，依然屬於「癌症引起的併發症」，保險公司應予理賠。
否定說：僅限癌症直接引發的併發症
相對於肯定說，否定說則認為，保單中的併發症應限於癌症本身引發的其他疾病或病變，而不包括治療過程中的副作用或手術後遺症。例如，一位口腔癌患者在手術後因唇部化膿而進行治療，保險公司可能會主張這是手術後的正常恢復過程，而非癌症本身引發的併發症，因此不在理賠範圍內。
折衷說：部分理賠
折衷說介於肯定說與否定說之間，認為若保單中未明確規範哪些併發症應理賠，應根據個案情況進行部分理賠。舉例來說，肝癌患者接受肝臟移植手術後，若術後出現多重併發症，則可根據保單中對癌症治療的廣泛定義，進行部分理賠，但不必全額賠償。
三、評議中心的立場與「公平合理」原則
針對這些癌症險理賠爭議，台灣的金融消費爭議評議中心在處理此類事件時，通常傾向於採用《金融消費者保護法》第20條第1項的「公平合理」原則。這一原則強調，當保單條款約定不明時，應避免將不確定性的不利益轉嫁給保戶，並由保險公司承擔一定的給付責任。
根據這一原則，評議中心在處理癌症併發症相關理賠爭議時，通常會採取中立的折衷方案，即要求保險公司承擔部分理賠責任，而非全額賠償。這樣的處理方式有助於減少爭議，並在一定程度上保護保戶的權益。
四、癌症治療併發症理賠的未來趨勢與建議
隨著癌症治療技術的不斷進步，未來可能會有越來越多的手術和治療方式引發各種併發症。這些併發症的複雜性和多樣性，必然會給保險理賠帶來更多挑戰。因此，保戶在選擇癌症險時，應仔細閱讀保單條款，並諮詢專業保險顧問或醫生，瞭解保單對「癌症併發症」的具體規範。
同時，當保戶在癌症治療後出現併發症或後遺症時，應首先諮詢主治醫生，確認這些症狀是否與癌症治療直接相關。若保險公司拒絕理賠，保戶可以根據醫生的意見，並引用過去法院判決的肯定案例，向評議中心申訴，爭取合理的理賠。
五、結論
癌症險的理賠範圍涵蓋了癌症治療過程中的諸多環節，但針對「癌症併發症」的認定，保險公司和保戶之間的爭議仍然存在。保單的限縮型與擴大型設計，使得理賠範圍的解釋存在不確定性。保戶應充分了解自己所購保單的保障內容，特別是在癌症治療後可能出現的併發症是否屬於理賠範疇，這樣才能在需要時獲得最充分的保障。
總的來說，癌症險的理賠不僅依賴於保單條款的具體規定，還取決於保戶對保單的理解以及相關醫療機構的支持。只有充分準備、深入瞭解保單內容，才能在癌症治療過程中獲得應有的財務保障，減輕因醫療費用帶來的經濟壓力。
