戴阿姨於110年5月份買了一份醫療保險，後來111年8月去醫院檢查發現有扁桃腺有一小塊肉瘤，醫生建議動手術先切除避免日後有不好的影響!
後來動了手術住院兩天，向保險公司申請醫療理賠時竟被拒賠! 原因是保險公司調病例看到在3年前戴阿姨去健康檢查時有紀錄扁桃腺疑似有一些小黑點，建議追蹤檢查!保險公司因為此點而拒賠! 同時還聲稱北保險人不誠實告知，不僅不賠，還將保險效力終止並不退還保費!
戴阿姨覺得非常不合理! 到底該怎麼爭取自己的權益?
醫療險理賠糾紛的關鍵：病歷過度記載與告知義務
隨著醫療技術的進步與民眾健康意識的提高，越來越多人選擇投保醫療保險，以減輕未來罹患疾病時的經濟負擔。然而，投保醫療險後申請理賠卻遭保險公司拒絕的案例層出不窮，這類糾紛的背後往往涉及「帶病投保」或「病歷過度記載」等問題，讓保戶與保險公司陷入長期的爭執甚至法律訴訟。
本文將從專業保險理賠專家的角度，分析這些醫療險理賠糾紛的成因與解決方法，並探討如何在投保前後做好風險控管，避免因醫師病歷記載不當或未完全履行告知義務，導致理賠遭拒的狀況發生。
一、醫療險理賠糾紛的常見原因
投保醫療險的主要目的是轉嫁醫療風險，讓保戶在面臨重大疾病或意外時，能夠得到經濟上的支持。然而，投保後的理賠過程中，保險公司往往會對保戶過去的就醫記錄進行審查，這也成為保戶與保險公司發生理賠糾紛的主要根源。以下是幾個常見的理賠糾紛原因：
1. 帶病投保
帶病投保是指投保人在申請保險時，已經罹患某些疾病，但未在投保過程中如實告知保險公司，保險公司因此以保戶隱匿病情為由，拒絕理賠。這類案例的常見情況包括，保戶在投保前曾經出現相關病徵，或者曾因某些疑似疾病就診，但未在投保時主動告知保險公司。當這些病歷在後續理賠過程中被保險公司發現，保險公司便會以保戶未履行告知義務為由，拒絕賠償。
2. 病歷過度記載
除了帶病投保，另一個引發理賠糾紛的重要因素是醫生在病歷上的「過度記載」。在許多情況下，醫師為了符合健保的申請標準，可能會在病歷中使用「疑似」等字眼，記載一些病患實際上並沒有的病症，或將病情描述得過於嚴重。這些記錄雖然當下對病患沒有實際影響，但在未來申請理賠時，卻可能被保險公司作為拒賠的理由，認為病患投保時隱匿了病史。
3. 違反告知義務
違反告知義務是另一個常見的理賠拒絕理由。根據《保險法》第64條規定，如果投保人未如實告知與保險相關的事實，或故意隱匿病史，保險公司有權解除保險契約。即使保戶是在投保後因完全不同的疾病申請理賠，保險公司仍可以投保人未履行告知義務為由，拒絕支付保險金。
二、病歷過度記載與醫療保險理賠的衝突
劉北元專家指出，許多醫療險理賠糾紛的根源在於醫師的病歷記載與保戶實際情況之間的落差。這類糾紛往往並非保戶有意隱瞞病情，而是醫師為了健保申請的需要，將病情過度記載所致。
例如，醫師在診斷過程中可能會使用「疑似」等字眼來描述病患可能罹患的疾病，即便病患實際上並未罹患這些疾病，病歷上卻會留下相關記錄。當病患日後向保險公司申請理賠時，保險公司會調閱過去的病歷資料，發現病歷中提到的這些疾病，便可能認為保戶在投保時未告知病史，進而拒絕理賠。
這樣的情況常常讓保戶感到困惑與不滿，因為他們對於醫生在病歷上的記載內容並不完全知情。劉北元專家建議，為了避免這類情況，保戶應在投保前，主動查閱自己的「健康存摺」，確認病歷中的記載是否與實際健康狀況相符，並在投保時如實告知保險公司，避免日後發生理賠糾紛。
三、如何預防醫療險理賠糾紛
為了減少醫療險理賠糾紛的發生，保戶在投保前後應該採取一些預防措施，以確保在需要申請理賠時，能夠順利獲得保險公司的賠償。以下是幾個關鍵步驟：
1. 查閱「健康存摺」
健保署的「健康存摺」系統讓民眾可以查詢自己過去的就醫記錄，保戶在投保前可以利用這個系統，檢視過去的就診資料，確認是否有病歷過度記載的情況。如果發現有不符事實的記錄，應立即與醫師溝通，請求更正病歷，或在投保時主動告知保險公司，避免未來申請理賠時遭遇拒賠。
2. 完全履行告知義務
投保人應在投保過程中如實告知自己的健康狀況，包括過去的就醫經歷、家族病史等，特別是與投保疾病相關的訊息。即使一些病史看似與當下無關，仍應主動告知保險公司，避免未來因隱瞞病史而遭到拒賠。
3. 保存醫療證明
如果病歷中存在過度記載的情況，保戶應主動保存與醫療處置相關的證明文件，例如醫生的處方、用藥記錄等。這些證明文件可以用來佐證病歷上的記載與實際治療不符，進而作為與保險公司交涉時的證據。
4. 了解保險條款
保險契約中常常包含許多專業術語與法律條款，保戶在投保時應仔細閱讀這些條款，特別是與理賠條件相關的部分。如果對條款有疑問，應及時向保險公司或專業保險經紀人諮詢，避免日後發生理賠爭議。
四、理賠糾紛的案例分析
醫療險理賠糾紛的案例層出不窮，以下列舉三個常見的爭議案例，說明不同情況下的理賠爭議以及法院的裁決結果。
案例一：違反告知義務
某李姓男子因罹患愛滋病向保險公司申請理賠，保險公司卻以他在投保前曾因躁鬱症就診為由，指控他違反告知義務，並請求法院解除保險契約。一審法院認為李男申請理賠的疾病與投保前的就診病史並無關聯，因而判保險公司的解約請求無效。然而，二審法院則認為，儘管兩者無直接因果關係，保險公司仍有權根據《保險法》解除契約，因為李男未誠實告知病史，違反了誠實信用原則。
案例二：帶病投保
張姓男子在投保前如實告知保險公司自己患有慢性肝炎與消化性潰瘍，保險公司也在評估後承保。然而，當張男因病發申請理賠時，保險公司卻以他患有既往病症為由拒絕理賠。法院最終支持保險公司的決定，認為既往病症不屬於保險理賠範圍，保險公司無需賠償。
案例三：手術認定標準
某王姓男子接受液態氮冷凍治療後，申請手術保險金遭拒，保險公司認為冷凍療法不屬於手術範疇。然而，評議中心認為該療法屬於健保列管的手術項目，判定保險公司應依保險契約給付手術保險金。
五、結語
醫療險理賠糾紛的發生，往往是由於病歷記載不當或投保時未完全履行告知義務所致。為了避免這些糾紛，保戶在投保前應主動查閱自己的健康記錄，確保病歷記載符合實情，並在投保過程中如實告知自己的健康狀況。同時，保戶也應保存相關的醫療證明文件，並詳細閱讀保險契約條款，避免日後發生理賠爭議。
