我已經動手術了，為什麼還不能理賠？
Lena 是認識多年的朋友，一位工作拼命、生活也不馬虎的外商高階主管。平常忙著提案、熬夜、健身、學才藝，而健康檢查卻常常說「有空我再去」。
我們真正聊到保險，是她43歲那年健檢出現警訊：「乳房有高度異常細胞變化」；這不是癌症，但醫師告訴她：「你的風險比一般人高出 30% 的罹癌風險，若要降低未來罹癌機率，建議做預防性乳房切除。」
經過思考後 Lena 決定手術，因為醫生也跟他說：「這是屬於預防性醫療，有罹癌風險，必須住院並開刀，保險的實支實付應該能申請。」所以 Lena 聽完後也沒多想，術後休養兩個月才送出理賠申請，卻收到冷冰冰的拒賠通知：
「此手術不屬於約定的重大疾病或住院醫療範圍，故無法給付理賠金。」
她的回應是：「我都開刀了，還不是醫療？努力地避免災難，為什麼保險只補償災難已經發生的人。」 Lena 說這句話的時候，語氣裡有委屈，也有一點氣憤。
這不是個案，而是越來越多保戶面對的理賠落差潮。很多人，包括醫師，都以為只要住院開刀就能理賠，而在保險的觀點上卻完全不同，醫師看的是風險與預防，保險公司看的是條款與發生事實，兩邊都沒錯，但當保戶不理解保險制度的啟動邏輯，受傷的只會是自己。
醫療技術不斷進步，醫師行動更積極，病人也開始重視預防。但保險制度，仍然以「是否為已發生疾病」、「是否為既有疾病」為主要判斷基準。這篇文章會用簡單又專業的方式幫你釐清「明明是醫療，卻無法理賠」的背後原因，你會知道：
- 「預防性醫療」是什麼？理賠會認定不賠嗎？
- 醫療開始前，必須確認這三件事，才能順利啟動保單。
接下來，我會透過實際案例與實務經驗，帶你逐步釐清這些誤解，也讓你知道：該怎麼做，才能讓你買下的保單，真的在需要時發揮到最大作用！
🔍 「預防性醫療」是什麼？理賠會認定不賠嗎？
你知道醫生覺得該做的事，保險公司不一定會同意理賠嗎？
醫生的工作，是評估你的健康風險，建議你做對你健康最有利的事。這當然沒問題。但保險公司在意的，不是醫生覺得你「該不該做」，而是你的狀況有沒有符合保險條款寫的理賠條件，最常遇到這種認知落差的醫療行為，就是所謂的：
「預防性醫療」
什麼叫「預防性醫療」呢？例如：醫師可能會在病歷上寫：「建議預防性切除」，意思是這個手術可以預先避免未來更嚴重的疾病發生。從醫療的角度，這是一種積極且負責任的建議，因為提早處理，通常可以避免病情惡化甚至挽救生命。
但從保險公司的角度看，這句話代表的是：「你還沒有真的生病，目前只是『可能』會生病」。保險公司覺得，風險還沒真正發生，保險就還不需要啟動。
事實上，預防性醫療已經不是少數人的選擇，而是現代醫療越來越普遍的趨勢，下面這三個現象，就是正在發生的現實與理賠爭議點：
1️⃣ 越來越多人「還沒生病就先動手術」:
財團法人乳癌防治基金會在 2021 年時說道：預防性切除手術是把未來罹癌風險高的器官預先摘除的手術，像是帶有 BRCA1 或 BRCA2 乳癌基因突變的女性，若提前接受預防性乳房切除術，罹患乳癌的風險可降低超過 90%！
這樣的醫療思維，已經不是好萊塢明星才會選擇；在台灣，有遺傳史、家族病史或經過風險評估的人，也越來越常在醫師的建議下，在還沒有「確診」疾病前，就做出手術的選擇。
這說明了兩件事：
- 醫療已經走向「風險管理」而非「等病發才處理」。
- 預防性治療的情境，可能比你想像的更靠近你或你的家人。
但也正因為這樣，當病歷上寫著「預防性手術」四個字時，很多保險公司會直接認定「不符理賠條件」——這就是醫療與保險之間最常出現落差的開始。
資訊來源：2 大基因突變，考慮乳房預防性切除。
2️⃣ 政府也在推動「預防比治療更重要」
不只醫師強調預防，就連政府也早已將「預防醫學」列為全民政策目標。衛生福利部國民健康署針對 30 歲以上民眾，提供名為「成人預防保健服務」的定期健檢計畫。
只要你滿 30 歲，每三年一次（原住民與 65 歲以上者每年一次），每 3 年就可以免費做一次「成人預防保健健檢」，包含抽血、尿液、肝腎功能、血壓、BMI、健康諮詢等，目的就是在症狀出現之前，先找到可能的風險，提早介入、減少未來治療成本，申請方式為下：
1.「 如何申請」：只要攜帶健保卡，到有參與「成人預防保健健檢」的醫療院所或健康中心掛號即可。
2. 「哪裡查詢」：可以上 國民健康署網站 查詢，或撥打 02-2522-0888 詢問健檢合作院所。
👉 小提醒：記得提早預約，避免白跑一趟。有些地區的衛生所或區域醫院每月名額是有限的喔！
預防性醫療政策實際上參與人數持續成長，在門診服務中的支出與使用量正在逐年上升，反映出整個社會對預防觀念的接受度大幅提升，但也造成民眾認為要及早治療，而保險認定卻出了很大的問題。
3️⃣ 保險制度還停留在「生病後才能啟動」
雖然醫師建議你動手術，你也真的做了，但保險仍可能不賠，因為它的思維和醫療不一樣；根據中央健康保險署的說明，「預防性手術」原則上不列入健保給付。
原因其實很簡單——保險，是設計來「事後補償」，不是「事前預防」的工具。你可以把保險想像成一張安全網，是你「真的掉下去」以後，它才會撐住你；但如果你只是預測「可能會掉」，提前做了防護，保險是不會啟動的。
這樣的邏輯來自保險公司的精算制度，因為保險費率是根據過去的理賠紀錄計算出來的，它看的是「已經發生」的疾病和金額，不是可能發生的風險；所以只要病歷沒明確記錄出「病情已經嚴重、非做不可」，就可能被保險公司判定為：「還不符合理賠條件」。
這也讓人開始思考一件事：當醫療的腳步越走越前面，保險制度有沒有跟上？
小編做個小小總結：這三個現象，正是現代醫療與保險認定之間最常出現的落差，醫療不斷前進，講求預防與提前介入，而保險制度的判斷基準，卻還停留在過去的確診與事後補償。
而當雙方的標準無法對上，最直接被影響的，就是你申請理賠時的成敗。這時，病歷裡的每一個字、每一個用詞，幾乎都會成為保險公司審查的關鍵依據。那麼，為什麼有些明明動了手術，卻還是拿不到保險金？以下三件事，是保險公司在審核時最在意的，也是最多人忽略的關鍵。
下一篇即將介紹，如果不幸遇到上述問題，如何讓保單真的發揮作用的三個關鍵，敬請期待！
